年8月1日

“医保南通保”保障已经正式生效了

符合要求的小伙伴

可以申请理赔啦！

那怎么理赔？

去哪里理赔？

理赔需要哪些材料呢？

……

今天，小编特别为大家准备了

快来看看吧！

一、“医保南通保”如何理赔？

1、理赔方式

“医保南通保”有5大保险责任，提供一站式结算和线下网点两种理赔方式。

责任一、责任二可在定点医疗机构实现一站结算，无需到保险公司申请理赔；责任三、责任四、责任五则需要到线下网点申请理赔。

2、理赔要求

参保人享受当地医保待遇，但未使用所属基本医疗保险报销的，或不符合享受基本医保保障条件的，不承担相应的保险责任。

参保人首次参保或中断缴费后补缴费用，相应的保险生效等待期按当地医疗保险管理规定执行，其间发生的医疗费用，保险公司不予报销。

3、理赔报案服务电话

、-

4、理赔服务网点

详见附表1：《“医保南通保”理赔服务网点目录》

二、各大保险责任的理赔流程

1、住院医疗自付费用保障、住院医疗自费费用保障理赔流程

参保人出院进行住院医疗费用结算时，由医保结算窗口直接进行结算，住院费可在出院时直接划卡结算，无需到保险公司申请理赔，一步到位，不跑第二遍。

2、非住院范围外高额特定肿瘤药品保障理赔流程

理赔申请方式

仅支持线下保险公司服务网点申请(理赔服务网点目录详见附表1)。

线下理赔流程简介如下图所示：

(特药理赔-)

理赔申请材料

①《“医保南通保”15种医保范围外高额特定肿瘤靶向药和免疫治疗药品资格申请表》

②理赔申请书

③被保险人身份证件

(若被保险人是未成年人，需同时提供法定监护人身份证件和关系证明；若是受托人，需同时提供受托人身份证件、授权委托书)

④门(急)诊病历/住院病历/疾病诊断证明

(住院病历含病案首页、入院记录、岀院小结、影像检查报告、初次确诊罹患相关疾病的病史材料)

⑤病理诊断报告

⑥免疫组化/基因检测报告

⑦药品处方(影像件、复印件)

⑧药品发票原件、费用清单

⑨受益人银行账户

⑩保险公司认为与确认保险事故的性质、原因等有关的其它材料

(如果中途有更换药品，应提供首次理赔申请材料)

①理赔申请书

②被保险人身份证件

(若被保险人是未成年人，需同时提供法定监护人身份证件和关系证明；若是受托人，需同时提供受托人身份证件、授权委托书)

③本次就诊的门(急)诊病历/住院病历/疾病诊断证明

(住院病历含病案首页、入院记录、岀院小结、影像检查报告)

④药品处方(影像件、复印件)

⑤药品发票原件、费用清单

⑥受益人银行账户

⑦保险公司认为与确认保险事故的性质、原因等有关的其它材料

3、重度恶性肿瘤补偿金责任理赔流程

理赔申请方式

仅支持线下保险公司服务网点申请(理赔服务网点目录详见附表1)

理赔申请材料

①理赔申请书

②被保险人的有效身份证件复印件

(若被保险人是未成年人或无民事行为能力人时，监护人代为申请，需提供监护人身份复印件及监护关系证明)

③门(急)诊病历，疾病诊断证明，病理报告书，住院病历，相关生化、影像学检查报告

④被保险人/受益人银行卡复印件

⑤保险公司认为与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和材料

4、罕见病保障理赔流程

理赔申请方式

仅支持线下保险公司服务网点申请(理赔服务网点目录详见附表1)

?理赔申请材料

①理赔申请书

②被保险人的有效身份证件复印件

(若被保险人是未成年人或无民事行为能力人时，监护人代为申请，需提供监护人身份复印件及监护关系证明)

③门(急)诊病历/住院病历/疾病诊断证明

(住院病历含病案首页、入院记录、岀院小结、影像检查报告，药品明细和处方)

④住院医疗费用原始凭证

(若未刷医保卡就医的，需在南通市医疗保险管理部门进行零星结算后提供结算单原件及医疗票据复印件）

⑤住院费用明细清单

⑥被保险人/受益人银行卡复印件

⑦保险公司认为与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和材料

三、什么时间可以申请理赔？

“医保南通保”的保障时间为年8月1日0时-年7月31日24时。责任一、责任二从年8月1日零时起可在定点医疗机构实现一站结算；其他责任自年8月20日起受理理赔。值得注意的是，住院责任承担保险责任的期间约定：参保人在保险有效期间内发生的，经医院确诊必须住院治疗的，且延续至本合同满期日后30日内的住院治疗费用可以赔付。

简单来说，参保人在年8月1日保单生效日后办理正式入院手续的，出院时才按医保南通保对应责任进行结算；年8月1日保单生效日前入院的，即使参保人在保险期间内出院的，也不予结算。

参保人在年7月31日保单到期日前入院，出院日期在年8月30日前的住院治疗费用可以享受医保南通保住院保障责任赔付；年8月30日24时后出院的不予结算。此为第二年不续保的情形，如第二年续保的，在第二年保单中正常结算。

四、注意事项

1、医院

①住院治疗发生住院医疗自付费用保障、住院医疗自费费用保障、罕见病保障责任的指定医疗机构为中国大陆境内的基本医疗保险定点医疗机构；

②“医保南通保”《15种医保范围外高额特定肿瘤靶向药和免疫治疗药品》药品目录内的药品处方开具的医院详见附表4。

2、理赔时效

①保险公司在收到申请人保险金给付申请及相关理赔资料后，将在10日内做出核定；情形复杂的，在30日内(但投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料的期间不计算在内)作出核定；

②对性质明确、属于保险责任范围内的事件，10日内履行给付保险金义务，通过银行转账方式将赔款划入受益人指定银行帐户；

③对不属于保险责任的，保险公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

3、异地报销

①参保职工、居民经参保地规定的定点医疗机构审核办理转诊备案手续(以下简称“有转院单备案”)，到南通市外(以下简称“市外”)定点医疗机构发生的符合医疗保险服务范围和支付标准的医疗费用，经南通市基本医疗保险和大病保险核报后由个人负担的住院医疗费用，报销比例按“医保南通保”方案执行；

②参保人员未经参保地规定的定点医疗机构审核办理转诊备案手续(以下简称“无转院单备案”)，在市外定点医疗机构发生的符合医疗保险服务范围和支付标准的医疗费用，经南通市基本医疗保险和大病保险核报后，医疗费用的赔付金额按“医保南通保”方案规定赔付金额的50%给付。

五、附表

附表1：《“医保南通保”理赔服务网点目录》

附表2：“医保南通保”《15种医保范围外高额特定肿瘤靶向药和免疫治疗药品》药品目录

注：①支付范围为年2月28日前国家药监局批准的药品适应症。

②参保人需选择南通市县范围内承医院就医、购药或指定药店购药。相关特药责任医师、医院、特药定点药店管理要求，参照通医保发21号文件要求进行执行。

附表3：《“医保南通保”10种罕见病目录》

（1）同型半胱氨酸血症

（2）自身免疫性脑炎

（3）多系统萎缩

（4）多发性硬化

（5）肝豆状核变性

（6）视神经脊髓炎

（7）视网膜色素变性

（8）多灶性运动神经病

（9）肌萎缩侧索硬化

（10）脊髓小脑性共济失调

附表4：“医保南通保”《15种医保范围外高额特定肿瘤靶向药和免疫治疗药品医院目录》

注：医院如有更新请以“南通市医疗保险管理部门”最新发布内容为准。

附表5：“医保南通保”《15种医保范围外高额特定肿瘤靶向药和免疫治疗药品指定药店目录》

注：指定药店如有更新请以“医保南通保”